Informe 18/2018: Carro de mano fuera de control en Ramsbottom

Dec 11, 2023

Carro de mano fuera de control en Ramsbottom, East Lancashire Railway, 15 de marzo de 2018.

R182018_181112_Ramsbottom

Alrededor de las 11:15 horas del jueves 15 de marzo de 2018, un carro de mano, cargado con aproximadamente 0,5 toneladas de lastre, se escapó de un grupo de trabajadores de las vías cerca de la estación de Ramsbottom en East Lancashire Railway. El carro descarriló al chocar contra una puerta de madera de un paso a nivel. La puerta fue empujada a una calle que estaba abierta al tráfico rodado.

No hubo heridos, aunque la puerta del paso a nivel resultó dañada.

La causa inmediata de la fuga fue que el carro no estaba equipado con frenos y se desplegó en una pendiente sin la introducción de ningún tipo de mitigación o protección contra la fuga.

Es casi seguro que el carro sin frenos estaba disponible para su uso porque había sido donado a East Lancashire Railway, que no tenía ningún proceso establecido para administrar las donaciones, ni controles para el uso de los carros durante el mantenimiento de las vías. Además, no había restricciones en el uso de tales carros en el ferrocarril, ni requisitos de competencia y capacitación para sus operadores.

No hubo una evaluación de los riesgos de usar el carro, ya sea de forma genérica o para la tarea específica del día, y no hubo capacitación formal ni información para los operadores ese día.

Los factores subyacentes fueron sistemas de gestión inadecuados en el departamento de Vía Permanente y, probablemente, la falta de auditorías de cumplimiento del Sistema de Gestión de Seguridad.

La RAIB ha hecho tres recomendaciones como resultado de esta investigación. El primero se hace a la Asociación de Ferrocarriles del Patrimonio y se relaciona con la emisión de orientación a sus miembros sobre la limitación del uso de carros que no están equipados con frenos a prueba de fallas y la evaluación completa de los riesgos donde se van a utilizar. Los otros dos están hechos para East Lancashire Railway; el primero se relaciona con la provisión de procedimientos de trabajo adecuados en el departamento de Vía Permanente y el otro con la implementación de un proceso de auditoría efectivo.

La RAIB también ha identificado tres puntos de aprendizaje. Estos se relacionan con la importancia de emprender actividades planificadas de auditoría y cumplimiento; tener claro cómo se controlarán los vehículos y los carros antes de desplegarlos; y considerando los riesgos de seguridad asociados con los activos que se adquieren a través de donaciones.

Respuesta a las recomendaciones:

Respuesta de la recomendación RAIB para Ramsbottom